의료비 변천사 과정 총, 정리

실손의료비 면책 보상, 약관상 지급되는 보험금 사항, 실비보장범위, 실비보장 한도, 차액 병실료 보상, 자동차 산재 실비보상, 치매 치질 실비보상, 한방 치과 실비보상, 정신과 실비보상 등

 

많은 노력 끝에 실비 포스팅을 올릴까 합니다

아직 조금 애매한 부분들도 있는데

 

과거 실비의 경우 약관의 애매모호함도 있고 여러 가지 사항들이 겹치다 보니

조금씩 헷갈리기는 하지만 그래도 나름 정리해보겠습니다

 

1. 실손의료비 변천사

실손의료비는 현재 3개의 세대로 분류됩니다

밑에 표와 같이요

그리고 추가로 실손의료비는 전국 3,200만이 가입한 만큼 국민보험이기는 하지만

매년 갱신해야 하는 단점도 있죠

금융위원회나 금융감독원 등에서 적던 거에 따라 움직이는 상품이기 때문입니다

또한 이런 현상을 많이 보셨을 것에요

예전 실비는 너무 비싸다.

갱신 폭이 너무 크다

보장이 안 되는 그것도 있다.

결론부터 말씀드리자면

실손의료비는 갱신상품이기에

매년 보험료 대비 보험금

손해율을 기준으로

보험료를 산출하게 됩니다

 

그런데 잘 모르시는 것 중의 하나가

 

1세대 실손을 가지고 계신 분들이 보험금 청구를 많이 해서 손해율이 많다고 해서

그 영향이 2세대 3세대에는 미치지 않는다는 겁니다

즉 손해율 측정은

세대별로 이루어지기 때문에 본인에게 유리한 방향대로 가입이나 전환을 하는 것이 좋습니다

 

특히 1세대, 2세대에 가입한 실손 가입자분들 은병원을 자주 가고 치료력이 많다면

비싼 갱신 보험료를 내면서도 유지하는 것을 생각할 수 있겠지만

병력이 없고, 건강하신 분들은 현재 개편된 3세대 보험 즉, 일명 착한 실손으로

불리는 실손의료비로 전환 또는 가입이 가능하기 때문에 생각해 보셔야 되는 부분입니다

결정적인 이유는

보험료 부담이 너무 극명히 드러나기 때문이죠

물론 장단점이 각각 존재하기에 많은 고민이 필요한 보험입니다

자세한 내용은 밑에 표를 보면서 볼게요

<1999년~2003년 9월>

➊ 1999년 입 통원의료비 보상보험 첫 출시

➋ 보장 기간 5~15년 단기에서 80세까지 장기로 변화

➌ 보험료 대부분 비갱신형 설정

➍ 상해 의료비의 경우 건강보험공단 부담금 포함 진료비 전액 보장

➎ 사업방법서 다른 실손 중복 가입 시 중복 보상 가능

➏ 산재/자동차 사고 100% 전액 보장

➐ 약관상 항목에 없는 종목이나 자잘한 담보 전부 보상 가능

➑ 흔히 얘기하는 다치면 돈 버는 실손보험 시기 가지고 있는 분들 보기가 굉장히 힘든 시기의 보험입니다만 보장 면에서는 완전합니다

<2003년 10월~2009년 9월>

➊ 실제 손해액만 보상하는 실손보상원칙 정립

➋ 보험료 3년~5년 갱신 위주 설정

➌ 건강보험공단 부담금 제외 전액 보상 일부 항목별 80% 보상 존재

➍ 상해 의료비에서 산재/자동차 50% 보상

➎ 2008년 5월 생보사 실손 보험상품 출시(대부분 만기 80세, 3년 갱신)

➏ 2008년 10월부터 실손 표준화 전까지 경쟁 판매 시기 표준화 시기인 09년 9월까지 진행

➐ 대부분 옛날 실비는 이 시기에 속함 인터넷에 나와 있는 옛날 실비라고 보시면 되고 약간 시기별로 보장 면에서 차이가 있습니다

추가로 실비는 항상 개정 전 유예기간이 있는 것을 볼 수 있는데

이 시기에 가입하신 분들은 초기에는 개정 전 실비를 후기에는 결국 개정 후 실비를 따라가게 된다고 보시면 됩니다

<2009년 10월~2012년 12월>

➊ 실손의료비 표준화 정책 발표

➋ 손보사, 생보사 약관 기준 통일

➌ 손보사 보장한도 100%에서 90%로 하향

➍ 자기부담금 10% 자기부담금 200만 원 한도 자기부담금은 공단부담금에만 한도 적용

➎통원의료비 30일에서 180일로 확대

➏ 병원급 구분으로 자기부담금 차등적용(1만~2만)

➐ 상금병실료 차액 1일 평균 10만 원 적용 차액 50% 보상 적용

➑ 치질, 직장 항문 관련, 치과, 한 발급 여 부분 보상

➒ 해외 입원진료비 기존 40% 보상에서 보상 안 함으로 변경 특약 별도 판매 진행

➓ 정신과 계열 진료F00~F03 치매 관련은 보상 예전 실비와 다르게 보장범위가 살짝 넓어지는 기간이고 표준형 선택형 구분이 되는 시기이기도 하죠

<2013년 1월~2015년 12월>

➊ 표준형 실손의료보험 개정

➋ 실손보험 단독상품 출시 시작

➌ 1년 갱신, 15년 재가입으로 100세까지 가능

➍ 2014년 8월 노후 실손의료비 출시 50~75세까지 가입, 3년 갱신 100세까지 가능, 선택 특약으로 요양병원, 상급 병실료 보상 가능

➎ 15년 9월부터 자기부담금 변경 현재의 실비 모양 형태가 구 축화 되는 시기이고 단독상품이 출시되면서 끼워팔기식의

부정적 인식이 많아졌습니다

<2016년 1월~2017년 3월>

➊ 실손의료비 표준 약관 개정

➋ 입원 의료비 보장 기간 확대 기존 365일에서 기간 무관으로 변경

➌ 비응급환자 상급병원 응급실 이용 때 보상 X

➍ 퇴원 과정에 처방 약제비 보상

➎ 일부 정신질환 급여 부분 보장

➏ 산재보험의 경우 기존 40%에서 80~90% 보장변경

➐ 기타 여러 기능 추가 산재 관련 변경사항이 큰 이슈였습니다

<2017년 4월~2018년 3월>

➊ 실손의료비 표준 약관 개정

➋ 가입 이후 2년간 청구 이력 없을 시 10% 할인 적용

➌ 기본형+3개 특약으로 구조 변경

특약 분리가 가장 큰 이슈였죠, 그리고 실비에 대한 손해율 등에 대한 인지도도 넓어지는 기간입니다

<2018년 4월~현재>

➊ 실손의료비 단독상품만 가입할 수 있게 변경

➋ 3.2.5 유병자 보험 출시 약제값 보상 X, 1년 갱신, 3년 재가입 운영 자기 부담률 30%

개정 전 실비와 개정 후 실비의 의견대립은 지금까지 이어지고 있지만 개인적으로 개정 후도 괜찮은 것 같습니다

할인되니까요

기간적으로 살펴보면 위처럼 나열할 수 있습니다

물론 빼먹은 내용이나 과거 실비의 경우 상품마다 다른 내용이 너무 많기에 한꺼번에

다 보여드리지는 못하네요

1. 특약 분리 후 실비 관련

한국보험보장연구소 참조
실비 손해율이나 위험률 등 많은 이슈가 나오면서 특약 3개가 분리되었습니다

주로 위험률과 보험료 인상률이 높은 담보들이었죠

한국보험보장연구소 참조 3개 특약을 살펴보면 일단 자기 부담률이 30%입니다만 젊은 층들이라면 크게 이용하지는 않습니다

따라서 보험료 할인이라는 큰 이득을 취할 수 있죠

다만, 중년층 넘어가면서 부처는 조금 불리해진 경향이 있습니다

산재사고 범위 같은 경우에도 개정이 조금 있었죠

한국보험보장연구소 참조

보상금액 예시를 보게 되면 17년 4월 이전과 이후를 볼 수 있습니다

 

제일 큰 차이는 통원의료비입니다

단순히 아파서 병원을 갔는데

MRI나 이런 것들이 필요하다?

보통 입원을 전제로 입원 의료비에서 보상받는 그것이 17연 4월 이전 보험이었다면 개정 후에는

따로 분리가 돼 있으므로 이런 여건을 안 따져도 되는 이점이 있습니다

즉 나도 모르게 지출되는 병원비 덤터기를 안 써도 되는 것이지요

물론 자기 부담률이 30%인 것은 아쉬운 부분이죠. 한국보험보장연구소 참조 또한 보상 기간에 관련하여 잘 모르시는 부분이 있으신데

간략하게 간단하게 기간은 1년 단위라고 보시면 되고 한도를 다 쓰거나 횟수가 가득하였다면 무조건 1년이 되는 시점을 기다리셔야 합니다

즉 이런 점은

예전 실비에 비해 조금 불리하죠. 개정 전 실비는 주로 입원 의료비에서 보상이 돼서 한도가 보통 5천 정도였으니까요

한국보험보장연구소 참조

​1번 사항이 위에 설명해 드린 내용과 같습니다

보시면 1년 후라는 내용이 드러나고 있죠? 이렇게 살펴보시면 될 것 같습니다

1. 실손의료비 면책사항

실손의료비는 면책사항이 존재하죠. 주로 빈도수가 높은 것들이거나 미용, 생활 질환 같은 것들입니다

물론 반드시 보장이 안 되는 것은 아니고 일부 치료목적이 기재되거나 반드시 치료를 위한 어떤 방법이 개재되어 있을 경우 지급이 되고 있습니다

예를 들어

상세 불명이라고 진단을 받았지만 상세 불명은 잘 모르는 질병 이거나 자세한 검사를 하기 전이므로

자세한 검사를 한 후 정확한 질병코드를 받거나 다른 코드를 받을 수도 있으므로 보험금을 못 받을 수도 받을 수도 있는 상황이 생깁니다

(이런 부분은 병원 가기 전 담당 설계사나 손해사정사의 도움을 받는 것이 좋습니다)

​4. 약관상 보장됨에도 미지급되기 쉬운 항목

밑에 표를 참조해두었습니다

흔히 빠뜨린 보험금이라고 합니다

보험사에 청구를 하게 되면 제대로 청구가 안 되는 경우가 많기 따라서 확인하고 빠뜨린 부분 추가 청구하시면 됩니다

​대표적으로

1. K09~K14에 대한 치료

충치, 임플란트 등의 치과 치료는 급여 부분만 보상이 되지만 구강, 턱, 혀 질환 관련은 비급여까지 모두 보상됩니다

​2. 한방병원에서의 양반치료 진행

MRI, CT 등을 한방병원에서 진행하면 보상이 안 된다고 알고 계시는 경우가 많죠

다만, 양방 치료이기 때문에 비급여까지 모두 보상이 되는 그것이 원칙입니다

​3. 안검하수, 안검내반이중검수술, 유방재건술

말하는 것이나, 차트의 기록에 따라 보상이 될 수도 안될 수도 있습니다

미용 목적에 포함이 되기 따라서 실비는 면책이더라고 볼 수 있지만 실제 치료를 목적으로 치료를 하고도 보상을 못 받는 경우가 있는데 이 경우 순위의 내용을 조금 조정하거나 의사와의 상담을 통해 적절한 기재를 하고 청구하시면 보험금을 받을 수 있습니다

​4. 건강검진센터에서 추가검사 비용

건강검진비용은 실비가 면책이지만 추가검사에 대한 비용은 면책이 분명히 아닙니다

​5. 화염상 모반 등 선천성 비 신생물 모반(Q82.5) 수면무호흡증(G47.3)

면책사항입니다만 역선택 방지를 위해 보험 가입 당시 태아인 경우에 한해서 보장하고 있습니다

​6. 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여

일반적으로 빈도가 높은 보상 관련 중에 하나입니다

성조숙증을 위한 호르몬 투여나 주사는 면책사항입니다만 태가 반드시 이런 치료해야 한다면 보상이 됩니다

세부 진료내용서나 검사결과지가 필요합니다

금융 적합한 조언 참조

이 외에도 비기질성 수면장애(F51)의 치료나 장기기증 관련 내용여성형 유방증 지방흡입술 등

여러 개정되면서 보상이 가능한 부분이 생기기도 하니 늘 최신자료를 받아보시는 것이 좋겠죠!

1. 실손의료비 보상금액 계산하기

현재 일반적인 실비 기준입니다

병원 외래 영수증을 받아보시면 알겠지만

현재 실손의료비는

크게 급여 부분과 비급 여주분으로 나누어져 있죠

급여 부분에서도 본인부담금과 공단부담금 중 본인부담금에 90% 보상비 급여 부분에서는 80%가 보상되는 것이 일반적입니다만

실비 가입 시기에 따라서 보상비율을 확인하셔야 좋습니다

진료비 총액 보상이 정말 사기에 가까운 실비였는데.

가지고 계신 분들 부럽습니다.

1. 병실료 차액 계산하기

병실료 차액 계산할 때 조금 헷갈리시죠

차액이라는 말을 보고 병원 홈페이지에 가시면 특실이나 1, 2인실 금액이 나와 있습니다

이 금액 자체가 차액이라고 보시면 됩니다

일반적으로 현재 실비는 차액의 50% 정도 지급이 됩니다

위에 계산하는 그것처럼 1일 평균 금액으로 보상이 되기 때문에

전체를 먼저 계산해보고 평균을 내시는 그것이 그나마 정확한 보상금액이 나옵니다

가끔 할인을 받고 난 금액대에서 차액 병실료를 100% 받는 분들도 계시는데 (100% 실비의 경우) 이런 경우, 할인전 금액대 보상과 할인 후 보상금액 대를 확인하시고 할인전 보상 금액대가 더 크다면 실비 약관을 보시고 난 후 다시 보상 신청하시면 됩니다

물론 아마 거의 차이가 나지는 않을 겁니다

1. 용어정리

헷갈리시는 건 네이버 지식느님이 있으니 활용하시고요!

1. 상급종합병원 분류

통원 2만 원 공제 병원입니다

대부분 큰 병원들이죠? 감기로 3만 원 나왔는데 청구하면 돌려받는 거 거의 없습니다.

이 정도 알고 있다면 실손의료비에 대해 어느 정도 지식을 갖추고 있다고 보시면 됩니다

나름 부족한 부분들이 있고 조금씩 틀린 내용들이 있을 수도 있으니

생각해서 봐주시고

문의 사항이나 질문은 010-6818-7007 주십시오.